Komplexní léčba myomů

Děložní myom, označovaný též jako leiomyom či fibrom, je nejvíce známým a nejčastěji se vyskytujícím nádorem v oblasti ženského genitálního traktu. Myomatosa postihuje 20 až 60% ženské populace, nejčastěji ve věku 25-50 let, existují však i případy výskytu v dětském či postpubertálním věku a výskyt tohoto onemocnění u žen ve fertilním věku rok od roku celosvětově roste.

Vznik myomu souvisí s mutací malého počtu genů. Myom je tvořený „chaoticky“ seskupenými buňkami hladké svaloviny, vazivovou tkání a vyživujícími cévami. Příčinou vzniku myomů jsou genové mutace buněk hladké svaloviny. Jeho povaha je z více jak 90% benigní, tedy nezhoubná. Myomy zároveň obsahují receptory pro estrogeny a progesteron ve vyšší koncentraci než okolní myometrium, čímž se podílejí na progresivním růstu myomů. Myomy s cytogenetickými abnormitami bývají průměrně třikrát objemnější než jsou myomy s normálním cytogenetickým nálezem. Maligní leiomyosarkom v některých případech může vykazovat angioinvazi s následným metastatickým postižením nejčastěji plic.

Symptomy: Více jak 50% zvláště menších myomů se vyskytuje zcela asymptomaticky (bezpříznakově). Nejčastěji mohou být, dle své lokalizace a velikosti, příčinou silného nepravidelného krvácení, bolestivých menses s pre či postmenstruačním špiněním, bolestí v podbřišku či zádech, tlaku na močení. Obtíže se mohou stupňovat v souvislosti s růstem myomu.

V neposlední řadě může být taktéž jednou z příčin sterility a infertility(potrácení) u žen ve fertilním věku. Při expanzivním růstu v těhotenství může tlakem na plod způsobit jeho poškození, potracení či předčasný porod.

Diagnosu děložního myomu lze obvykle stanovit na základě gynekologického vyšetření. Diagnosa vychází vedle anamnézy z palpačního a především ultrasonografického vyšetření (vaginální sondou, u větších myomů abdominální sondou). Transvaginální sonografie je důležitá pro odlišení myomu od patologií ovarií a taktéž dokáže přesně stanovit velikost a lokalizaci (umístění) myomu a jeho cévní zásobení. Při diagnostických nejasnostech může pomoci i magnetická resonance, pro běžnou diagnostiku je však velmi nákladná. Hysteroskopie jsou užitečné v diagnose a léčbě submucosních myomů.

Klasifikace myomatosy:

Bližší charakteristika myomů významně ovlivňuje jejich příznaky a hlavně léčbu. Myomy klasifikujeme podle následujících kritérií.

• Podle počtu: solitární a mnohočetné
• Podle velikosti: drobné – do 2cm až obrovské – 8cm a více
• Podle lokalizace(umístění) myomu v děloze, hraje z hlediska možných potíží a léčby zásadní roli. Rozdělujeme je na:

1. subserosní – rostoucí pod povrchovou vrstvou děložní(perimetriem) a často vyrůstající na různě široké stopce do dutiny břišní (pendlující), široce přisedlý nebo ojediněle rostoucí v závěsném děložním aparátu ve vazivové tkáni vedle dělohy(intraligamentosní), vzácně prorůstající až mimo dutinu břišní(retroperitonealně)
2. intramurální až transmurální/subserosně-submucosní/ – vyrůstají uvnitř stěny děložní a prorůstající stěnou jak do dutiny děložní, tak vně do dutiny břišní
3. submucosní – rostoucí těsně pod sliznicí děložní a velmi často prominující do dutiny děložní:

• typ 0 – pendulující v dutině děložní
• typ I – více než 50% prominuje do dutiny děložní
• typ II- méně než 50% prominuje do dutiny děložní

Terapeutický postup:

Cílem je snížení či odstranění příznaků děložních myomů s minimálním poškozením funkce myometria: snížení velikosti myomů, snížení krvácení, odstranění myomů

Volba léčby je ovlivněna

• závažností příznaků
• vlastnostmi nádoru (např. objem, lokalizace, prokrvení a četnost myomů …)
• věkem
• přáním pacientky o zachování dělohy
• přáním zachovat plodnost

Léčba:

1)      Expektační postup(sledování):

-          Není léčbou v pravém smyslu slova, je založen vedle palpačního vyšetření hlavně na pravidelných ultrazvukových kontrolách v intervalech obvykle 6 měsíců. Můžeme jej využít u žen s drobnými asymptomatickými myomy do 2 cm nedeformující dutinu děložní, neutlačující tubární ústí, bez známek růstu a s nízkým prokrvením. Je-li žena symptomatická, přistupujeme k farmakologické či chirurgické léčbě.

2)      Farmakologická léčba (Symptomatická – snižující pouze obtíže pacientky:

-          preparáty snižující krvácivost a látky stahující dělohu, perorální antikoncepce, perorální či injekční gestageny ve vysokých dávkách. Nitroděložní tělísko s levonorgestrelem (Mirena), analoga-GnRH. Tyto preparáty významně zmírňují krvácení, avšak mají určité nevýhody: Nejsou vhodné pro dlouhodobou léčbu, mají pouze minimální efekt na redukci myomů, příznaky související s děložními myomy se po vysazení léčby velmi často vrací, většina těchto preparátů není vhodná pro ženy plánující graviditu.

-          Ulipristalacetát (UPA)=Esmya

• je relativně nový preparát ovlivňující apoptozu buněk myomu (devitalizace buněk).
• Rychle zastavuje nadměrné krvácení (během 1 týdne), normalizuje menstruační krvácení a indukuje amenoreu u většiny pacientek s děložními myomy
• U většiny uživatelek redukuje objem myomů až o 50% (po 6 měs. léčbě) a efekt terapie po vysazení léčby přetrvává 6-9 měsíců. Menstruace a ovulace začne znovu u většiny pacientek během 1 měsíce po ukončení léčby. Zlepšuje kvalitu života pacientek.

3)      Chirurgická léčba:

• Je doporučována u žen s obtížemi, kde neměla farmakologická léčba očekávaný efekt, při progresi růstu myomu a u žen s poruchou koncepce. Volba operačního výkonu musí být vždy přísně individuální s ohledem na klinický nález, reprodukční plány a postoje pacientky.
• Hysterectomie ( odstranění dělohy je definitivní řešení- je možné provést laparotomicky(AHY-břišní řez),vaginálně(VHY) nebo laparoskopicky(LAVH)
• Hysteroskopická resekce (zevnitř dělohy u submucosních myomů 0-II. typu)
• Myomectomie (odstranění pouze myomu – laparotomicky(LPTM), laparoskopicky (LSK) nebo kombinovaně (LSK hand as. myomectomie)
• Devitalizační okluzivní a destrukční výkony:

1. LSK uzávěr děložních arterií LUAO- negat.ovlivnění i funkčního myometria)
2. laserdestrukce, kryodestrukce,MRgFUS-termická destr.UZ paprskem MRI-
3. UAE-rtg embolisace děložních arterií.-volné partikule – riziko poškození vaječníků
4. nevýhody: nevhodné pro ženy plánující těhotenství a pro ženy ve fertilním věku- do 45 let (nekrosy děl. stěny)

• vysoce selektivní výkony: – LSK-UZ myolysa – cílená devitalizace myomů s minimálním poškozením funkční svaloviny s následnou dlouhodobou redukcí obj. myomů až o 50% do 6 měs. s možností následné gravidity.- nevýhoda: není hrazená ZP

Na zvoleném způsobu léčby závisí nejen ústup obtíží, ale i šance pacientky následně otěhotnět a porodit zdravé dítě. Vzhledem k tomu, že toto téma je nejen předmětem četných obtíží a dotazů pacientek, a ne vždy je v lékařské ordinaci dostatek času vysvětlit ženě srozumitelně její nález a možnosti řešení, byly vytvořeny a schváleny výborem České gynekologicko-porodnické společnosti(ČGPS) doporučené postupy v léčbě děložních myomů a síť specializovaných myomových poraden, kde specialista pacientku podrobně vyšetří, navrhne způsob terapie, eventuelně osobně provede operaci a zaléčenou pacientku navrátí zpět do péče jejího gynekologa.

Velké množství myomatosních onemocnění dělohy se ještě na většině pracovišť u nás řeší sledováním (expectací) nebo odnětím dělohy (hysterectomií). Taková operace je z pohledu reprodukce koncem naděje na další těhotenství a u žen mimo fertilní období velkým zásahem do integrity malé pánve a pánevního dna.

Vzhledem ke zvyšující se četnosti tohoto onemocnění u žen ve stále mladším věku a jejich požadavku na řešení jejich onemocnění nejen s ohledem na zbavení obtíží, ale i na zachování možnosti další koncepce, byly založeny specializované myomové poradny, jejichž lékaři se snaží zvolit individualně nejlepší řešení, jak by ošetřili či odstranili myomy tak, aby zachovali ženě možnost početí, donošení a porození zdravého dítěte nebo zachování dělohy po skončení fertilního období i přes to, že onemocněly myomatosou dělohy.

Závěr: I asymptomatické myomy o velikosti 3 cm a více vyskytující se u žen plánujících graviditu (nulipar, sterilit a infertilních žen) je nutné léčit. Je nutné vyšetřit a edukovat zvláště bezdětné ženy od 30-35 let!!!

Pacientky a jejich gynekologové naleznou informace o současných možnostech léčení děložních myomů na webových stránkách: www.lecbamyomu.cz a www.myomovacentra.cz